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关于全县新型农村合作医疗运行情况的视察报告

来   源: 发布日期:2017-05-10 15:37:00 责任编辑:

      510日,县政协组织部分市、县政协委员和相关部门负责同志,先后深入界石铺镇、界石铺中心卫生院、威戎镇、威戎中心卫生院、县妇幼保健院、县人民医院等单位,通过现场查看、听取汇报、召开座谈会等形式,对我县新农合工作运行情况进行了专项视察,与部分乡(镇)政府及相关部门、医疗机构负责人开展座谈讨论,广泛交流情况,提出意见建议。现将视察情况报告如下:

一、基本情况

新型农村合作医疗(简称“新农合”)制度,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度对提高农村居民医疗保障水平,缓解“因病致贫、因病返贫”问题,维护社会稳定,促进经济社会协调发展具有十分重要的意义。

2006-2016年,全县累计筹集新农合基金10.8亿元,补偿901.78万人次、10.5亿元,其中住院补偿42.23万人次、8.12亿元,门诊补偿858.36万人次、1.83亿元,大额门诊慢病补偿1.19万人次、1848.45万元,上解大病保险资金3540.45万元;累计结余新农合基金3117.72万元(含风险基金2157.08万元)、占2016年度筹资总额的14.45%2016年共结余基金334.54万元、占当年筹资金额的1.6%,符合新农合统筹基金当年结余控制在15%以内、累计结余不超过当年统筹基金总额25%的控制目标。

20171-4月份,全县参合农民375194人、参合率为98.65%,已累计补偿131172人次、7309.27万元,住院率为6.47%(其中转县外住院占总住院人次的8%),县、乡两级次均住院费用分别为3081.52元、1065.5元,参合农民政策范围内补偿比达到73.86%,总受益面占34.96%

二、主要工作成效

我县自2006年实施新农合制度以来,在县委、县政府的高度重视和正确领导下,各乡镇和相关部门从机构建设、宣传发动、资金筹集、制度完善、规范管理、业务培训等基础性工作入手,认真研究部署,精心组织实施,形成了“政府主导、群众参与、部门联动、运转有效”的工作机制,总体呈现出参合率、基金总量、群众受益程度逐年上升的良好格局。

一是参合率持续提升。参合率从2006年的88.03%提升到2017年的98.65%,提升幅度10.62%,已基本实现了应保尽保。

二是基金总量持续提升。2006年各级财政补助资金35元、个人缴纳10元,筹资总额为1730.82万元,提升到2017年的各级补助资金450元、个人缴纳150元,筹资总额为2.25亿元。

三是群众受益程度持续提升。人均门诊补偿由2006年的8元提高到2016年的120元,平均住院补偿由662.55元提高到2782.6元、住院实际补偿比由35.92%增长到73.03%,参合农民受益率由103.45%提高到299.21%

我县新农合整体工作水平连续多年位居省、市前列。视察中,委员们也认为,全县新农合工作主要有以下特点:一是领导重视。县政府每年都要召开新农合工作会议、专题安排部署相关工作,并将新农合工作列为民生工程和重点工作内容,实行各级党政“一把手”负总责,主要领导亲自抓、分管领导具体抓、乡村干部包村抓的分工负责机制。二是机构健全。县上成立了新农合工作领导小组、管理委员会、监督委员会,并专门设立县新合办,配备12名工作人员,具体负责全县新农合各项业务管理工作;各乡镇设立新合办,确定2-3名工作人员,负责新农合政策宣传、门诊医药费用补偿监管、年度农民个人参合资金征缴等具体业务,各村社配合乡镇积极开展工作,建立了县、乡、村三级管理体系,形成了上下联动、部门协作、分工明确的基金筹资与运行管理机制。三是方案优化。新农合门诊和普通住院补偿标准不断提高,省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线、补偿比例、封顶线逐年调整优化,2016年每人每年累计补偿封顶线调整为8万元;门诊特殊病和重大疾病的补偿病种逐步扩大,将常见门诊特殊病种由最初7 种调整为2016年的四类34个病种、农村重大疾病保障试点病种由8种扩大到50种,分级诊疗病种从150种增加到330种(其中县级250种、乡级80种),全面开展大病保险赔付工作,2016年全县累计赔付3733人次、1289.67万元;落实新农合贫困人口报销比例提高5个百分点的健康精准扶贫政策,将120急救车运送费用、未参合新生儿住院医药费用、具有新农合定点医疗机构资质的民营医院医疗费用等纳入新农合报销范围,不断提高参合群众受益率和受益覆盖面。四是监管到位。坚持定期检查与不定期抽查相结合,严格监督县、乡定点医疗机构执行新农合政策情况,定期公示参合农民医药费用报销情况,与省内外定点医院建立了住院病人信息协查机制;实现了新农合管理机构、经办机构与新农合省级平台系统的完全对接以及参合资金筹集、医药费用审核和补偿的网络化管理、医药费用补偿“一卡通”结算,确保了基金的安全运行。

三、存在的问题

我县新农合工作虽然总体运行平稳,取得了阶段性的成绩,但在具体环节上还存在着一些困难和问题,与人民群众的期望还有一定差距。主要表现在:

(一)政策宣传不够深入。新农合制度不仅涉及人口众多的广大农民切身利益,而且还与整个医药卫生体制改革息息相关,因此在医改未到位之前、新农合制度也未完全定型,呈现为政策逐年调整的现状,从而给新农合宣传内容带来很大的不确定性。比如,个人缴费标准和参合农民住院补偿比例几乎每年都有变动,慢性病门诊补偿、大病保险等政策相继出台并付诸实施。加之新农合管理、经办机构受管理体制及经费不足等客观因素制约,致使制度宣传工作不够广泛深入,尤其是对新调整的政策宣传不及时、不到位,一些群众对有关政策的了解程度非常有限或一知半解,时常因资料不齐无法及时办理报销或因来回弥补资料耗费大量时间、加重费用负担,或认为新农合手续繁琐、不方便,对新农合长期实施信心不足,一定程度上影响了农民主动参合的积极性。

(二)个人筹资难度较大。稳定、低成本的长效筹资机制是新农合持续发展的前提。目前新农合基金个人自筹部分仍是由乡、村干部上门挨家挨户收取,由于受农村经济体制、社会文化特点、农民价值观等因素影响,在相当长的时期内,采用农民自愿缴费方式筹资仍然会有相当大的难度;且缴费主体居住分散、特别是外出务工人员遍及全国各地,逐户告知难度极大,因此这种筹资方式周期长、成本高、效率低。同时,因筹资标准调整过于频繁,2006-2017年每人每年个人缴费标准从10元增长到150元,筹资额度不稳定且连年上涨,也增加了征缴难度。

(三)补偿政策有待完善。参合群众生病后如何选择就医,新农合补偿政策发挥着一定的导向性作用。近年来,新农合惠民政策极大地刺激了群众就医需求的集中释放,尽管推行了分级诊疗、转诊转院审批等制度,但由于大多数群众健康知识知晓率低,对一些普通疾病的认识不足而导致盲目就医,常见病、多发病到省、市大医院住院诊疗人次呈逐年增加趋势、次均费用居高不下,2016年我县县外住院病人次均费用为 20468.77元,且无法实现有效监管、增加了基金支出风险;同时,挤占了其他参合群众的受益空间,县内普通病种、农村重大疾病保障试点病种等住院补偿比例提升困难。另外,取消家庭账户后,普通门诊可补偿额度年底清零,为了将全家参合人口的余额全部用完,大多数群众即使不生病在年底也要突击开药报销,造成了基金浪费。

 (四)运行机制亟需改进。一是在现行管理体制下,新农合经办人员多为医疗机构工作人员,既要维护需方群众的利益,又代表了医疗服务供方,这种模式不利于医药费用的有效控制与审核报销;个别单位筹资票据管理不规范、参合数据整理不及时、不准确,或登记时人、户错位,票据信息与户口簿信息或管理系统信息不对应等问题,给参合农民报销带来了许多不必要的麻烦。二是由于不能异地结算,转诊转院、外出务工或经商的农民报销不便的问题较为突出。三是新农合在立法上滞后,对运行情况的监管没有部门法规、条例可依,对违规行为的处罚也无可操作性法律条款作参照,不利于新农合工作健康、持久发展。

四、对今后工作的建议

针对以上问题,建议县上进一步加强对新农合工作的组织领导,加大宣传力度,加强能力建设,提高服务水平,强化监督管理,确保这项惠民政策不断巩固和深化,真正造福广大农民群众。

(一)强化宣传,引导群众主动自愿参合。新农合的服务对象是农民,宣传工作的到位与否直接关系到他们对新农合政策的认知程度,因此要选准宣传内容、突出重点人群、抓住重点时机,采用通俗易懂、严谨准确的表述语言和喜闻乐见的形式进行广泛宣传,引导农民群众树立互助共济意识和正确的健康消费观念,从而主动自愿参合,不断提高和巩固参合率。一要结合每年农民个人参合资金征缴工作,在县电视台开办专题节目、采访报道参合受益典型事例,用身边人讲身边事,扩大新农合制度的影响,对当年征缴的对象、范围、标准、时限等核心内容连续播放,向群众进行告知。二要结合医药费用报销,各级定点医疗机构利用病人比较集中的优势,在单位醒目位置设置新农合政策宣传栏,向群众公开各项补偿政策;在医药费用直报窗口张贴“温馨提示”,在楼道或病房张贴参合患者须知,向就诊群众告知报销时需要提供的相关资料和注意事项等。三要结合年度新农合政策调整,通过会议、广播、电视、微信、发放宣传资料、刷写标语等途径,将参合办法、参合人的权利和义务以及就医须知、报销程序、补助标准等规定宣传到千家万户。

(二)积极探索,建立长效稳定筹资机制。在继续利用民政医疗救助资金为农村低保户、重点优抚对象、残疾人中无力缴纳个人参合资金的重点对象和五保户、计生“两户”代缴参合资金,确保贫困群体全面参合的同时,积极探索筹资新模式、力争实现农民参合全覆盖。一要稳定参合农民个人缴费标准,如今后再连年提高个人缴费标准,部分无缴费能力的农民将无法继续参合,一旦患病又将陷入“因病致贫、因病返贫”的境地,故建议通过有力途径向国家争取连片贫困地区减免征收个人缴费部分或者稳定现行个人缴费水平不再提高。二要尽快改变筹资模式,采取农民定时定点、以户为单位主动缴纳或在农民自愿、签订委托协议书的前提下,与金融机构合作利用新农合一卡通、逐步实行由银行代扣代缴,降低筹资成本、提高工作效率,积极探索建立长效稳定筹资机制。三要适当延长每年新农合筹资时间,变突击工作为日常工作,确保偏远山区和外出务工人员都能缴费参合,也有利于县、乡新合办有充足的时间核对参合信息,确保信息的完整准确。四要做好缴费登记、票据管理,做到底子清、账务明;对管理机构实行以奖代补,以弥补工作经费不足现状,并调动其工作积极性。

(三)科学测算,合理调整完善补偿方案。新农合现行筹资标准低于城镇居民和职工医疗保险标准,但相反新农合保障人数众多、支付和补偿对象期望值很高,因此在制度设计、监管方式和技术手段上要求更高,基金运行风险与支出压力均较大。新农合管理机构要不断进行调查研究、缜密测算、修订完善补偿方案,充分利用新农合政策的杠杆作用,引导患者合理就医,有效规避基金支出风险,最大限度地发挥新农合基金使用效益。一要根据相关政策和基金支付能力,以“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”为基本原则,适当扩大特殊病种大额门诊补偿范围,提高住院病人、特殊病种大额门诊病人补偿水平及补偿最高支付限额,逐步扩大群众受益面。二要持续推行分级诊疗制度,相关职能部门要强化对各级定点医疗机构“双向转诊”工作的督查指导,实现医疗资源合理利用。同时,建议恢复个人家庭门诊账户,允许门诊统筹结余资金结转下年度使用。

    (四)创新管理,逐步健全工作运行机制。一要尽快实施医疗保险城乡统筹,整合管理资源,降低管理成本,统一信息采集、统一医保档案、统一窗口服务,避免重复参保、重复补偿,逐步建立起统一的全民医疗保险体系,实现城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗保险三种医保制度相互衔接并轨,提高医保管理效率。二要积极创造条件,力争实现跨省区直报,通过信息共享使“数据多跑路、群众少跑腿”,让到省、市以上医院转诊治疗以及外出务工就医的群众在全国定点医疗机构住院可即时结报补偿费用,并实现精准支付。三要加强筹资票据管理、参合登记管理、核准参合信息工作,运用信息化手段建立新农合基金“明白账”。四要建立医保管理、经办与定点医疗机构相对分离的管理运行机制,提高服务质量、效率和监管能力,并使监管关口前移,确保基金运行安全。